Odborná verejnosť
Kongresy zaoberajúce sa problematikou kongenitálnej CMV infekcie:
ECCI 2020 – 23.-25.4.2020 – Paríž, Francúzsko – organizátorom je ECCI (Európska iniciatíva pre kongenitálnu CMV) www.mcascientificevents.eu/ecci/
Pozn: Nižšie uvedené štatistiky a štúdie preberáme zo zahraničných zdrojov keďže na Slovensku štatistické údaje o kongenitálnej CMV infekcii nie sú tohto času dostupné, prípadne sú významne skreslené a nedostatočné.
CMV
Kongenitálna CMV (kCMV) infekcia môže spôsobiť vrodené defekty a vývojové vady. Najnovšie štúdie poukazujú na fakt, že kCMV infekcia môže viesť k väčším poškodeniam, ako sú poškodenia z iných všeobecne známych infekcií a syndrómov napr. Downov syndróm, spina bifida, fetálny alkoholový syndróm, detský HIV/AIDS.
Približne 1-4% žien prekoná primoinfekciu CMV v priebehu tehotenstva a približne 40% týchto žien prenesie CMV infekciu na plod.
V zmysle štatistík pripadá na 150 novorodencov 1 dieťa s kCMV infekciou, čo robí z kCMV infekcie najčastejšie sa vyskytujúcu vrodenú vírusovú infekciu. Jeden zo 750 novorodencov trpí v dôsledku kCMV infekcie trvalým poškodením. Ťažké komplikácie spôsobené kCMV infekciou spôsobia ročne celosvetovo približne 400 úmrtí.
Prenos CMV infekcie je veľmi vzácny prostredníctvom bežného kontaktu. K prenosu z jednej osoby na druhú väčšinou dochádza prostredníctvom dlhšieho priameho kontaktu s telesnými tekutinami postihnutého ( sliny, moč a materské mlieko).
CMV je vírus bežne sa vyskytujúci medzi zdravými deťmi vo veku 1-3 roky. Najčastejšou príčinou nákazy tehotných žien vírusom CMV je práve kontakt s malými deťmi, predovšetkým sú ohrozené matky, učiteľky v materských školách a pod. Preto ženy ktoré sú tehotné , alebo plánujú otehotnieť musia dodržiavať pri kontakte s malými deťmi základné zásady hygieny, aby minimalizovali riziko nákazy, keďže vírus môže byť potenciálnym rizikom pre ich nenarodené dieťa.
Symptómy CMV infekcie u tehotných žien
Vo väčšine prípadov prebieha infekcia bezpríznakovo a postihnutá nevie o tom, že bola infikovaná. V niektorých prípadoch môže prebiehať infekcia ako ľahké ochorenie s následujúcimi príznakmi:
- vysoká horúčka
- únava
- slabosť, diskomfort
- stuhnutosť a bolestivosť svalov a šliach
- nočné potenie
- dlhotrvajúca teplota
- bolesť hrdla
- zväčšenie lymfatických uzlín
- strata chuti do jedla
- chudnutie
Vzhľadom k tomu, že sú to všetko bežné prejavy rôznych chorôb, väčšina ľudí im nepripisuje dôležitosť a nezistia, že sú infikovaní CMV vírusom.
Tehotné pacientky s vyššie uvedenými príznakmi alebo s niektorými z nich by mali štandardne podstúpiť testovanie na prítomnosť IgM a IgG antiCMV protilátok.
Vyhodnocovanie CMV IgG a IgM laboratórnych testov
IgG negatívne + IgM negatívne – bez prekonanej CMV infekcie, potenciálne riziko primárnej infekcie
Pacientkám sa doporučuje dodržiavať preventívne opatrenia k minimalizovaniu možnosti kontaktu s CMV infekciou v priebehu tehotenstva. Nie je vyžadované ďalšie testovanie na prítomnosť CMV protilátok, pokiaľ pacientka nevykazuje symptómy ochorenia CMV infekciou, a pokiaľ sa u plodu nezistia známky možnej CMV infekcie v priebehu rutínneho USG vyšetrenia.
IgG pozitívne + IgM pozitívne – prebiehajúca CMV infekcia
doporučuje sa odložiť otehotnenie kým hodnoty IgM nepoklesnú k nemerateľnej úrovni a CMV IgG index avidity nedosiahne prijateľné percento. Takéto výsledky by znamenali, že primárna infekcia odoznela a že riziko prenosu CMV infekcie na plod je minimálne. Tento proces môže trvať zhruba 6-12 mesiacov.
Pacientka ktorá je už tehotná musí podstupovať častejšie USG vyšetrenie na sledovanie možných príznakov CMV infekcie u plodu. Pokiaľ je nález na USG pozitívny , mala by pacientka podstúpiť amniocentézu.
IgG pozitívne + IgM negatívne – prekonaná CMV infekcia
Doporučuje sa dodržiavať preventívne opatrenia k minimalizovaniu možnosti kontaktu s CMV infekciou v priebehu tehotenstva. Pretrváva možnosť rekurentnej CMV infekcie, alebo infekcie iným kmeňom CMV.
Symptómy intrauterínnej CMV infekcie
Pokiaľ vznikne v priebehu tehotenstva podozrenie, že pacientka mohla ochorieť CMV infekciou, sú primárnymi vyšetreniami na detekciu príznakov ochorenia plodu USG vyšetrenie a amniocentéza. Príznaky CMV infekcie in utero:
Stenšovanie placenty
Organomegália – abnormálne zväčšenie orgánov
Hepatomegália – abnormálne zväčšenie pečene
Splenomegália – abnormálne zväčšenie sleziny
Pyelektáza – dilatácia renálnej panvičky, lievikovitá dilatácia proximálnej časti uréteru (tiež príznak Downovho syndrómu)
Megaloureter – abnormálna dilatácia uréteru
Ascites
Fetálny hydrops – nahromadenie tekutiny v tkanivách plodu
Abnormality amniotickej tekutiny
Mikrocefália – zmenšený obvod hlavičky
Cerebrálna ventrikulomegália – dilatácia laterálnych komôr mozgu
Intrakraniálne kalcifikáty
Hyperdenzný obraz thalamických artérií
Intestinálne echodenzity
Cystické štruktúry embryonálnych zón
Liečba CMV infekcie v priebehu tehotenstva
Najnovšie štúdie uvádzajú že intravenózne podávanie CMV imunoglobulínu môže výrazne zredukovať riziko kongenitálnej infekcie plodu, pokiaľ je podaný tehotnej z primoinfekciou CMV.
Príznaky CMV infekcie u novorodencov
Približne u 90% novorodencov prebieha kCMV infekcia bezpríznakovo a vo väčšine prípadov bez ďalších symptómov a následkov. Avšak zdravotné problémy spôsobené kCMV infekciou sa môžu prejaviť aj s odstupom 2 a viac rokov od narodenia.
Príznaky CMV infekcie u novorodencov
Predčasné narodenie
Nízka pôrodná hmotnosť
Intrauterínna retardácia rastu
Petéchie/purpura
Žltačka
Poškodenie pľúc
Poškodenie pečene
Poškodenie sleziny
Trombocytopénia
Mikrocefalia
Záchvaty
V prípade výskytu niektorého z vyššie uvedených príznakov by mal byť novorodenec vyšetrený na CMV infekciu. Novorodenec by mal byť vyšetrený do 21 dní od narodenia, pretože po 3 týždňoch je ťažké odlíšiť vrodenú infekciu od získanej (prostredníctvom materského mlieka , alebo prenosom od príbuzných).
Liečba kongenitálnej CMV infekcie u novorodencov
Najnovšie výzkumy dokazujú, že antivirotiká ako Ganciklovir a Valganciclovir môžu pomôcť novorodencom narodeným so symptomatickou kongenitálnou CMV infekciou. Tieto antivirotiká môžu významne prispieť k prevencii a zníženiu závažnosti poškodenia sluchu a môžu prispieť k náprave vývoja mozgu, napomáhajú tiež zmierňovať ďalšie následky vrodenej CMV infekcie ako sú trombocytopénia, orgánové zlyhanie (najčastejšie pečene a sleziny), hepatitídu a pneumonitídu. Liečba obvykle trvá od 6 týždňov do 6 mesiacov a je podávaná orálne, intravenózne alebo prostredníctvom periférneho centrálneho katétru (PICC).
Oba vyššie uvedené lieky môžu mať závažné vedľajšie účinky, ako sú najmä neutropénia a anémia, preto je nutné u novorodencov podstupujúcich takúto liečbu pravidelne kontrolovať krvný obraz.
Rovnako dôležité je pravidelné očné vyšetrenie a vyšetrenie sluchu k včasnému záchytu možného zrakového a sluchového poškodenia. Včasná diagnóza je zásadná k dosiahnutiu dlhodobého vývojového úspechu.
Výskum CMV
Prvýkrát boli bunky, napadnuté CMV vírusom, pozorované doktorom Hugom Ribbertom v r. 1881 v ľadvinách mŕtvo narodeného novorodenca. O ďalších 20 rokov boli podobné bunky zachytené v slinných žľazách dieťaťa, ktoré zomrelo z neznámych príčin. V r. 1960 sa podarilo CMV úspešne izolovať v moči detí s aktívnou infekciou a DR. Thomas Weller oficiálne pomenoval nový vírus. Za posledných 55 rokov prešiel CMV výskum podstatným vývojom a došlo k vývoju a výrobe antivirotických liečiv a potenciálnych očkovacích vakcín.
Dodržiavanie preventívnych opatrení a ich dopad na počet primoinfekcií CMV v priebehu tehotenstva
V posledných rokoch prebehla 3 ročná štúdia vo Francúzsku v ktorej skúmali efekt CMV vzdelávacieho poradenstva u tehotných žien. Výsledky ukázali že po osvojení si doporučených preventívnych opatrení bolo menej žien postihnutých primoinfekciou CMV v priebehu tehotenstva.
Screening CMV u novorodencov
Alabamská Univerzita v Birminghamskej štúdii zistila, že finančne nenákladný test slín prostredníctvom PCR metódy , môže zachytiť novorodencov s kongenitálnou CMV, ktorí sú rizikoví z hľadiska rozvoja sluchového poškodenia v priebehu detstva. Výskumníci uvádzajú že tento PCR test vykazuje vysokú senzitivitu a špecificitu a určuje s viac ako 97 % presnosťou infikovaných novorodencov.
Liečba symptomatickej kongenitálnej CMV infekcie Valganciklovirom
Na základe randomizovanej, placebom kontrolovanej štúdie valgancikloviru bolo zistené, že predĺžená liečba detí narodených so symptomatickou CMV kongenitálnou infekciou z tradičných 6 týždňov na 6 mesiacov pomáha zmierňovať sluchové a vývojové poruchy. Štúdia tiež poukázala na zlepšenie sluchu na lepšom uchu v priebehu prvých 6. mesiacov od zaradenia do štúdie a rovnako zlepšenie sluchu pri následných kontrolách v 12. a 24. mesiaci od zaradenia do štúdie.
Možnosti liečby CMV
V súčasnosti prebiehajú klinické štúdie na niekoľko nových potenciálnych liečiv, niektoré liečivá sa nachádzajú v štádiu schvaľovacích procesov.
Pre tehotné ženy, u ktorých počas tehotenstva prebieha primoinfekcia CMV, je k dispozícii Cytogam – CMV hyperimunoglobulin, ktorý môže znížiť až odvrátiť CMV symptómy in utero. (na Slovensku nie je momentálne registrovaný)
Pre symptomatických novorodencov boli liečivá Ganciklovir a Valganciklovir hodnotené klinickými štúdiami a následne schválené odborníkmi na CMV k liečbe kCMV infekcie.
Cytogam
Najnovšie štúdie dokazujú priaznivý efekt CMV imunoglobulínu podávaného intravenózne, ženám postihnutých primoinfekciou CMV v priebehu tehotenstva, na zníženie rizika kongenitálnej infekcie.
Ganciklovir/Valganciklovir
Antivirotiká ako Ganciklovir a Valganciclovir môžu pomôcť novorodencom narodeným so symptomatickou kCMV infekciou. Tieto antivirotiká môžu významne prispieť k prevencii a zníženiu závažnosti poškodenia sluchu a môžu prispieť k náprave vývoja mozgu, napomáhajú tiež zmierňovať ďalšie následky CMV infekcie ako sú trombocytopénia, orgánové zlyhanie (najčastejšie pečene ako sleziny), hepatitída a pneumonitída. Liečba obvykle trvá od 6 týždňov do 6 mesiacov a je podávaná orálne, intravenózne alebo prostredníctvom periférneho centrálneho katétru (PICC).
Oba vyššie uvedené lieky môžu mať závažné vedľajšie účinky ako sú najmä neutropénia a anémia, preto je nutné u novorodencov podstupujúcich takúto liečbu pravidelne kontrolovať krvný obraz.
CMV vakcína a klinické štúdie
V súčasnej dobe neexistuje vakcína ako prevencia kongenitálnej CMV infekcie. Odborníci veria, že vďaka prebiehajúcemu výskumu a štúdiám by mohla byť CMV vakcína vyrobená v priebehu následujúcich rokov, čo však nebude možné bez iniciatívy a podpory odbornej aj laickej verejnosti, farmaceutického priemyslu a vládnych inštitúcií.
V súčasnosti prebieha veľa štúdií na CMV vakcínu sponzorovaných farmaceutickými firmami, tie sú však zamerané na iné rizikové skupiny, ako sú HIV pozitívni pacienti a pacienti po transplantáciách. Informácie a zistenia z týchto štúdií nemôžu byť aplikované pri vývoji vakcíny proti kCMV infekcii.
Pre vakcínu proti kCMV infekcii zatiaľ prebehlo 10 štúdií vo fáze I, 2 štúdie vo fáze II a žiadna vo fáze III.
V r. 1999 Národný inštitút medicíny posudzoval 26 prípadov s potenciálom na účinnosť vakcinácie a zaradilo rôzne potenciálne vakcíny do úrovní od I-IV (od najvyššej k najnižšej) v závislosti na cene a dopade na kvalitu života. CMV vakcína podávaná deťom vo veku 12 rokov bola označená ako prioritná v skupine vakcín na úrovni I, vzhľadom k finančnej úspore a tiež podielu na zmiernení ľudského utrpenia zastavením CMV infekcie.
Informácie a registre v USA:
V 90. rokoch bola v USA vyčíslená priemerná suma za ročnú starostlivosť o deti s kongenitálnou CMV infekciou a predstavuje čiastku v hodnote 1-2 biliónov USD, len v samotnom USA. Priemerná cena za starostlivosť o dieťa bola stanovená na 300 000 USD, vzhľadom k tomu, že dieťa narodené s kongenitálnou CMV infekciou často vyžaduje dlhodobú starostlivosť, lekárske a chirurgické intervencie.
Od 90. rokov neprebehli žiadne prieskumy na overenie ekonomického dopadu kongenitálnej CMV infekcie.
V USA sú k dispozícii tzv. Národné CMV registre. Register je súbor informácií o pacientoch, obvykle zameraný na určitú diagnózu, alebo stav. V súvislosti s kongenitálnou CMV infekciou existujú v USA dva registre, jeden so zameraním na tehotné ženy infikované CMV infekciou počas tehotenstva, a druhý so zameraním na deti narodené so symptomatickou CMV infekciou. Sponzormi sú Virginia Commonwealth University a Baylor College of Medicine, tieto dva registre umožňujú vedeckým pracovníkom sledovať incidenciu CMV a získavať evidenciu a relevantné dáta o kongenitálnej CMV infekcii v populácii tehotných a detí . Ženy a rodiny sú vyzývané k účasti na registroch prostredníctvom internetu a mailu.
Národný register pre tehotné ženy v USA
Účelom registra je vytvoriť databázu takmer všetkých žien v USA , u ktorých sa rozvinula CMV infekcia počas tehotenstva. Na základe takejto databázy je možné na národnej úrovni stanoviť skutočné premorenie CMV infekciou ako aj monitorovať výsledky detí narodených s kongenitálnou CMV infekciou. Na požiadanie pediatra môžu byť poskytnuté konzultácie ohľadne managementu pacienta. Naviac okrem tehotenskej anamnézy, register disponuje lekárskymi informáciami o každom novorodencovi, zahrňujúc terapiu, neurologický stav a hodnotenie sluchu pri narodení a následne v dvoch rokoch veku dieťaťa.
Národný register pre kongenitálnu CMV infekciu v USA
Je to vedecký program so zameraním na prieskum detí narodených s kongenitálnou CMV infekciou. Tento program napomáha identifikovať rizikové skupiny, sleduje vývoj ochorenia v čase a predstavuje pilier pre rozvoj budúcich intervenčných programov. Okrem výskumu poskytuje aj rozšírený program, ktorý zahrňuje webstránky , náučné materiály, výročný newsletter, novinky v oblasti CMV, za účelom poskytnutia informácii laickej ako aj odbornej verejnosti.